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Fase de Iniciação

O processo de formação do câncer de mama ou carcinogênese mamária é didaticamente dividido em três etapas. Diz-se “didaticamente”, pois as três etapas podem-se interpor, mas na maioria das vezes, o processo segue a seguinte ordem: iniciação, promoção e progressão.

Para entender melhor a carcinogênese, é preciso reconhecer que as mamas são órgãos que se desenvolvem a partir da vida embrionária ou intrauterina e, após o nascimento, elas continuam o processo natural de desenvolvimento e diferenciação celular. A diferenciação celular é a seqüência natural pela qual as células passam de indiferenciadas e semelhantes às células-tronco, a células diferenciadas com funções específicas. Quanto mais diferenciada uma célula, menor a sua capacidade de se recuperar após um dano, mas também é menor a chance que ela sofra uma transformação maligna, uma vez que acometida por um dano, experimenta a morte celular programada. A morte programada da célula, seja pela sua própria idade, seja por ter sofrido um certo dano, é conhecida como apoptose. A perda da capacidade de regulação da apoptose celular, com predomínio da formação de novas células imaturas e indiferenciadas é fundamental para que ocorra o processo de iniciação do câncer de mama.

As mamas são formadas por pele de revestimento, gordura, tecido conectivo e lóbulos, como pode ser verificado no capítulo sobre a anatomia das mamas. O processo de carcinogênese começa nos lóbulos mamários, que são as verdadeiras estruturas funcionais das mamas. Os lóbulos são classificados de acordo com a sua diferenciação. Esta diferenciação se dá com o passar dos anos (envelhecimento da mulher) e é bastante suscetível à ação hormonal, de forma que as alterações fisiológicas sofridas ao longo da vida da mulher, como puberdade, menarca (primeira menstruação), idade da primeira gravidez e aleitamento são primordiais para que o lóbulo passe de indiferenciado e suscetível a danos celulares para diferenciado e menos suscetível à carcinogênese mamária. Assim sendo, os lóbulos são classificados:

  • Lóbulo do tipo I: bastante indiferenciado, encontrado nas mulheres logo após a puberdade e que ainda não engravidaram. Eles apresentam alta taxa de proliferação celular e grande concentração de receptores para estrogênio e progesterona.
  • Lóbulo do tipo II: após a primeira menstruação e com o estabelecimento de ciclos menstruais regulares, os lóbulos vão se diferenciando e inicia-se a arborização lobular.
  • Lóbulo do tipo III: lóbulos que predominam a partir do segundo trimestre da gravidez da mulher, são compostos por dúctulos e pequenos alvéolos. Têm boa diferenciação celular.
  • Lóbulo do tipo IV: predomina na lactação e só se atinge este grau de diferenciação lobular, caso a mulher amamente. Quanto maior o número de vezes na vida da mulher, não o tempo, que ela amamentar, maior o número de lóbulos do tipo IV em suas mamas.

A partir desta classificação dos lóbulos mamários, torna-se mais fácil entender o motivo pelo qual as mulheres nulíparas (que nunca engravidaram) são mais propensas ao câncer de mama. Mas não só a diferenciação lobular é responsável pelo processo de formação do câncer.

A iniciação neoplásica ou maligna ocorre primordialmente nos lóbulos do tipo I, cheios de células indiferenciadas do tipo stem cells ou células-tronco (totipotentes). Ela se caracteriza pela predominância do processo de formação de novas células sobre o processo de morte celular natural (apoptose).

Esta fase depende da atuação de fatores capazes de lesar o DNA de uma única célula, promovendo alteração no ciclo de vida celular e gerando um clone alterado da célula sadia. O clone alterado se prolifera e repassa o dano de seu DNA às células-filhas. É provável que esta fase seja reconhecida histologicamente como “hiperplasia ductal”.

Os agentes carcinogenéticos iniciadores mais conhecidos são: erros na duplicação gênica (da dupla hélice helicoidal do DNA humano), agentes químicos, vírus e radiações.

Os erros na duplicação gênica são fatores genéticos que levam ao câncer de mama. Eles podem ser hereditários ou adquiridos e ocorrem devido à perda de ação de genes supressores ou ativação de proto-oncógenes. Os genes supressores mais importantes são: p53, BRCA-1 e 2, ATM e CHEK-2 Tanto os genes BRCA 1 e 2, quanto o p53 localizam-se no cromossomo 17. O gene BRCA está no braço longo e o p53 no braço curto do cromossomo. Cinqüenta por cento dos carcinomas mamários possuem mutações do p53 e perda de sua função supressora. Oito por cento dos carcinomas mamários estão relacionados à mutação dos genes BRCA que, ao contrário da mutação do p53, é hereditária e transmitida geneticamente. Os proto-oncógenes envolvidos no processo de iniciação carcinogenética são o Cerb-B2 (ou HER-2 ou neu), o c-myc, o int-2 e o ras. Todos esses proto-oncógenes sofrem amplificação, isto é, formação de múltiplas cópias que favorecem a multiplicação celular com o mesmo padrão genético de amplificação. Os oncógenes são especialmente importantes como fatores preditivos de sucesso de tratamento e risco de recidivas e metástases, pois conferem às células geneticamente modificadas:

  • Capacidade de invadir tecidos adjacentes.
  • Capacidade de embolização linfática e venosa, ou seja, a capacidade que um aglomerado de células tumorais atípicas tem para obstruir vasos linfáticos e veias.
  • Interação com órgãos à distância.
  • Capacidade de sobreviver fora da mama.

Fase de Promoção

Após as alterações genéticas iniciadoras, as células geneticamente modificadas começam a se multiplicar, influenciadas por fatores promotores ou inibidores. A formação de um tumor pode levar décadas, sendo que de uma única célula maligna, até o diagnóstico de um tumor de 1 cm, leva-se em média dez anos e, pelo menos, 30 divisões mitóticas. Os períodos críticos em que as células modificadas tornam-se mais suscetíveis aos fatores promotores ocorrem entre a menarca (primeira menstruação) e a primeira gravidez e na menopausa, quando se espera que a célula comece a involuir. O desequilíbrio hormonal, nestas fases, é um importante fator promotor. As inflamações e os fatores de crescimento celular como EGF, TGF-alfa e IGF-1 também são reconhecidos como fatores promotores, pois modulam a ação do estrogênio sobre as células e facilitam a super expressão dos oncógenes.

Fase de Progressão

Esta fase se inicia quando as células já se desenvolveram para formar um tumor inicial. Ela é marcada pela capacidade de invadir e produzir metástases

A invasão é a capacidade de um tumor in situ, isto é, que se encontra dentro do ducto mamário e, por isso, restrito ao ducto, de invadir e destruir a lâmina própria, camada que separa um ducto de outros e dos tecidos conectivos.

A metastatização é a capacidade do tumor de embolizar pela circulação sanguínea e linfática, alcançar um órgão distante, acoplar-se, invadir e reproduzir neste órgão.

É importante destacar que em todas as fases da carcinogênese mamária o organismo estabelece uma verdadeira luta para impedir os eventos, através da vigilância imunológica. Por este motivo, o sistema imunológico é tão importante na evolução da doença maligna das mamas.

Dra. Cynthia Netto de Barros

Ginecologista, Obstetra e Mastologista. Onco-Cirurgiã da Maternidade e Hospital Octaviano Neves, de Belo Horizonte/MG. Médica Membro da World Health Organizations, Genebra/Suíça.…

Expansores

A reconstrução mamária é considerada, hoje, parte do tratamento do câncer de mama. Para a mulher a reconstrução é de fato sentida e vivida como uma etapa vencida.

A primeira decisão a tomar é se a reconstrução deverá ser realizada no mesmo ato cirúrgico da mastectomia, ou se deverá ser postergada e realizada meses ou até mesmo anos após a mastectomia.

A escolha da técnica de reconstrução envolve uma avaliação múltipla e complexa que deve ter início na avaliação pré-operatória. A anamnese e o exame físico permitem dimensionar não só os riscos anestésicos e cirúrgicos, mas também prever a viabilidade de algumas técnicas de reconstrução.

As técnicas para reconstrução da mama variam e dependem fundamentalmente da quantidade de tecido removido e de sua localização. As mais utilizadas são aquelas que fazem uso dos próprios tecidos da mama, que com o reposicionamento preenchem os espaços vazios causados pela retirada do câncer, são os chamados retalhos locais associados ou não à mamoplastia. Não existe a técnica ideal, mas sim, a mais adequada para um determinado caso.

A cirurgia de reconstrução é uma decisão pessoal, pois somente a mulher mastectomizada, ou na iminência de tal, poderá avaliar o significado dessa perda.

Reconstruir a mama possibilita à mulher incorporar ao tratamento do câncer, qualidade de vida, integridade, melhoria da auto-imagem, e uma reabilitação menos traumática e com mais chances de sucesso.

Transferência de Retalhos de Pele

Na técnica de retalhos musculocutâneos, um segmento de pele e tecido gorduroso, geralmente retirado da região abdominal ou dorsal, é levado ao local a ser operado. É feita uma plástica no abdômen, e o tecido dessa região é utilizado para a reconstrução mamária por meio de um túnel abdominal ou de transplante com microcirurgia.

O retalho é um tecido que é retirado de uma região do corpo e levado a outra, permanecendo preso ao seu lugar original por um tecido chamado pedículo, que leva a vascularização necessária para que este tecido não morra. A cirurgia com retalhos tem a grande vantagem de repor tecidos no tórax que podem ter sido retirados ou danificados e neste caso, não poderiam ser utilizados para a reconstrução com expansores de tecidos.

Retalho do músculo grande dorsal reto

A reconstrução mamária com a rotação de retalho ou de músculo grande dorsal ipsilateral é uma técnica segura, rápida e versátil, que permite a reparação de qualquer aporte de tecido e, portanto, deve fazer parte do arsenal de técnicas para a reparação de casos complexos do tratamento conservador.

A indicação de retalho mio cutâneo de grande dorsal na reconstrução imediata do tratamento conservador fica restrita àqueles casos em que a mama remanescente é insuficiente para a sua reparação e não há possibilidade para o uso de um retalho tecnicamente mais simples como o tora colateral, seja pelo quadrante acometido, seja pela insuficiência de tecido na área doadora.

O músculo grande dorsal tem forma triangular e origina-se da sexta vértebra torácica, fáscia toracolombar e crista ilíaca. É um retalho de pedículo vasculonervoso constante, músculo bastante volumoso e de fácil acesso. Determina mínimo déficit funcional e pode-se associar à extensa ilha de pele até 7 por 15 cm. A ilha de pele pode localizar-se em várias posições no dorso, porém, quando está na região lombar, permite longo pedículo, que auxilia no enchimento da mama, sendo preferível que a ilha de pele seja marcada mais superiormente para que a cicatriz seja totalmente coberta pela vestimenta. O longo pedículo permite amplo arco de rotação, favorecendo assim a correção das deformidades em qualquer quadrante.

Quando o volume mamário não é muito grande, pode-se retirar um retalho de tecido da parede do tórax, juntamente com o músculo dorsal, para irrigar a área. Por não ser tão espesso quanto o retalho abdominal, o espaço pode ser completado com uma prótese.

Retalho mio cutâneo do músculo reto abdominal

Na reconstrução mamária com rotação de retalho de músculo reto abdominal (TRAM mono ou bipediculado) a pele e gordura da porção inferior do abdômen são levadas, por meio de um túnel, até a região da mama a ser reparada, junto com os músculos abdominais, que servirão como fonte vascular para irrigação sanguínea do retalho.

A elevação destes músculos deixa uma área de enfraquecimento no abdômen que é reforçada com uma tela, de polipropileno, especial para uso médico.

O músculo reto do abdômen origina-se na face anterior da 5ª, 6ª e 7ª cartilagens costais e apêndice xifoide. O desenho TRAM é uma ilha de pele transversa, infra-umbilical, semelhante a uma abdominoplastia clássica. A opção pelo retalho mono ou bipediculado depende das dimensões da área a ser reparada, das características da mama oposta e da presença de algum fator de risco, como obesidade, diabetes melito, tabagismo e cicatrizes abdominais.

Assim como em outras técnicas, deverá haver necessidade de mais tempos cirúrgicos, como por exemplo, para a simetrização da mama contralateral, criação de novo complexo areolomamilar e sua pigmentação.

Reconstrução da Aréola e Mamilos

Após a reconstrução da mama seguem-se as etapas de refinamento que consistem na simetrização das mamas e a reconstrução da auréola mamilar. O complexo areolopapilar é parte essencial da mama, de grande significado simbólico, e sua reconstrução completa a reconstrução mamária.

Quando a aréola e o mamilo não foram preservados na mastectomia, há várias maneiras de refazê-los. Geralmente o mamilo é reconstruído com a pele do próprio local e a auréola com enxerto de pele da região inguinal. A pigmentação da auréola é feita com a ajuda da tatuagem, procedimento que pode ser realizado a nível ambulatorial.

Simetrização da Aréola e Mamilos

No conceito de beleza e normalidade das mamas, a simetria é um fator fundamental. A intervenção cirúrgica na mama oposta visa melhorar a simetria e consequentemente contribui para a melhoria da auto-estima, tão fragilizada com a ocorrência do câncer.

A escolha da técnica de simetrização está atrelada aos conceitos básicos da mamoplastia convencional, acrescida da avaliação da mama a ser reparada. Na avaliação pré-operatória é importante caracterizar o biótipo e a expectativa da paciente, além de analisar simetria da forma e volume do cone mamário, posicionamento do complexo areolopapilar e o tipo histológico predominante, se glandular ou gorduroso, a fim de relacioná-los com a mama acometida pelo tumor e as possibilidades de reparação.

A marcação pré-operatória dos pontos de referência das mamas, o peso e as medidas do produto da resseção tumoral são úteis na tentativa de posicionar, mensurar e simetrizar de forma mais precisa as mamas. A análise subjetiva dada pela experiência do cirurgião é o determinante final do bom resultado da simetrização.

Cuidados com a cicatrização devem ser lembrados, especialmente para os casos que serão submetidos à terapia coadjuvante. Tensão excessiva na sutura ou manipulação inadequada da borda da pele devem ser evitadas. O uso preferencial de fios absorvíveis no parênquima mamário é a técnica com menor descolamento aparentemente e proporciona menor incidência de alterações encontradas nas mamografias no pós-operatório tardio.

O tipo de cirurgia para reconstrução da mama varia de acordo com o biótipo da paciente e o volume da mama. O uso de expansores cutâneos teve início nos anos 80 e, atualmente, são largamente utilizados. Uma vantagem no uso do expansor cutâneo consiste na possibilidade de reconstrução dos tecidos com semelhança de cor e textura, sem a adição de novas cicatrizes.

O expansor de tecido é semelhante a uma prótese vazia colocada sob a pele normal, e que gradualmente é inflado com soro fisiológico de modo a expandir o tecido até alcançar um tamanho semelhante à mama que se deseja reproduzir.

Em uma segunda intervenção cirúrgica, o expansor da pele é retirado para a colocação do implante definitivo, geralmente abaixo do músculo peitoral, que poderá variar de tamanho e forma em função da expansão alcançada e da forma desejada. Entretanto, já existem no mercado próteses que são expansoras definitivas, reduzindo assim os procedimentos cirúrgicos aos quais a paciente tem de se submeter.

Prótese de Silicone

A reconstrução mamária com prótese de silicone é utilizada em pacientes que não têm quantidade de tecido suficiente para ser feita a reconstrução da mama. É uma técnica indicada para os casos de mastectomia em que não é retirada grande quantidade de pele, desta forma o envelope cutâneo é suficiente para se colocar o implante e dar uma boa forma à mama reconstruída. É geralmente realizada no mesmo ato cirúrgico do tratamento do câncer.

Para a indicação dos implantes é necessária a boa conservação de pele e da musculatura peitoral, como ocorre no tratamento cirúrgico dos estágios iniciais do câncer de mama, que em muitos casos poderão ser submetidos ao tratamento conservador, como, por exemplo, no carcinoma ductal in situ com componente intra ductal extenso. Os implantes também podem ser utilizados na reparação tardia de diferenças volumétricas entre as mamas.

Entre as próteses disponíveis estão as lisas, texturizadas e de poliuretano, todas compostas de um gel coesivo. Para definir o tamanho da prótese é necessária uma avaliação anatômica, onde a elasticidade do tecido deve ser analisada.…

Bloqueio dos Receptores Hormonais

Em 1896, foi publicado na famosa revista Lancet, uma das maiores publicações científicas do mundo ainda na atualidade, o primeiro estudo clínico a respeito da influência dos hormônios ovarianos na doença maligna mamária. O estudo, realizado por Sir. George Beatson (1848 – 1930), cirurgião e professor da Escola de Medicina da Universidade de Edimburgo (Escócia) e consultor do Hospital de Câncer de Glasgow, revelou que as mulheres portadoras de câncer de mama clinicamente avançado, devido à existência de metástases, beneficiavam-se da terapêutica hormonal ablativa, ou seja, da ooforectomia (retirada cirúrgica dos ovários) bilateral. Sir Beatson observou que a realização da ooforectomia poderia prolongar a sobrevida dessas mulheres de maneira significativa, o que não ocorria com as mulheres que mantinham os seus ovários. Dessa maneira, estabeleceu-se pela primeira vez a relação positiva entre hormônios ovarianos e câncer de mama.

Desde então, a terapêutica endócrina do câncer de mama, ou hormonoterapia, tornou-se um dos pilares do tratamento da doença, principalmente quando as pesquisas na área da cinética celular revelaram a existência de receptores específicos para estrogênio e progesterona, em vários órgãos do corpo. Receptores esses que podem ser regulados pelos próprios hormônios ovarianos e por fatores de crescimento celular existentes nos tecidos normais e nas células malignamente transformadas. Desse modo, os receptores podem ser ‘ligados’ ou ‘desligados’, de acordo com a cinética celular. Esta observação encaminhou os estudos científicos na direção de drogas que pudessem simular o efeito dos hormônios e dos fatores de crescimento, nos receptores celulares.

As células hormônio-dependentes predominam em duas fases críticas da vida da mulher: puberdade e perimenopausa. Estas células, como discutido na história natural do câncer de mama, estão mais propensas à alterações e danos, pois estão presentes em lóbulos mamários imaturos, cheios de células indiferenciadas suscetíveis à ação do estrogênio. Estas células indiferenciadas e hormônio-dependentes predominam na fase inicial de todos os carcinomas mamários, que podem evoluir rápida ou lentamente, de acordo com a ação dos hormônios produzidos nos ovários, da presença de receptores para os hormônios nas células e de fatores de crescimento que amplificam a presença dos receptores hormonais. Os fatores externos, como o uso de hormônios sintéticos, também influenciam o modo como o carcinoma proliferará.

Uma evidência isolada da importância dos hormônios na evolução do câncer de mama é a maior prevalência da doença nas mulheres com um longo período de ciclos menstruais, ou seja, menarca (idade da primeira menstruação) precoce e menopausa tardia. O risco relativo para o câncer de mama é 50% maior nas mulheres que experimentam a menopausa após os 50 anos de idade, em relação àquelas que param de menstruar até os 40 anos.

Tendo em vista estas observações, as duas principais estratégias utilizadas no tratamento do câncer de mama hormônio-dependente são:

  • Bloqueio dos receptores hormonais: feito com tamoxifeno.
  • Supressão da produção de hormônios ovarianos: feita através da castração cirúrgica ou radioterápica; do uso de análogos de GnRH ou do uso de inibidores da aromatase (enzima que converte androgênios da menopausa em estrona – o estrogênio predominante na pós-menopausa).

Bloqueio dos Receptores Hormonais

A droga mais largamente utilizada é o tamoxifeno.

A sua ação antineoplásica relaciona-se principalmente com o mecanismo de competição com o estrogênio, que na mulher no menacme é representado pelo estradiol e, na mulher na menopausa, é representado pela estrona.

Mecanismos de ação:

  • Diminuição dos complexos estrogênio-receptor, resultando na regressão do tumor hormônio-dependente.
  • Capacidade de diminuir a concentração plasmática de prolactina, através do bloqueio da ação estrogênica nas células hipofisárias.
  • Indução da síntese de receptores para a progesterona, tornando a célula sensível a um tratamento com progestinas.

Indicação:

  • Estão indicados no carcinoma de mama hormônio-dependente da mulher na menopausa e na pré-menopausa e no carcinoma de mama masculino.

Supressão Ovariana

A eliminação ou supressão da atividade ovariana proporciona melhora dos índices de sobrevida global e aumenta o intervalo livre de doença, nas mulheres portadoras de carcinoma mamário hormônio-dependente. Esta evidência foi comprovada em vários ensaios clínicos e pode ser usada para mulheres na pré ou na pós-menopausa.

Análogos do GnRH: os análogos são substancias que promovem a supressão da ação ovariana, através da supressão dos hormônios da hipófise (FDH e LH). A hipófise recebe sinalizações dos ovários, seja para aumentar a produção, seja para diminuir a produção do FSH (Hormônio folículo estimulante) e do LH (Hormônio luteinizante).

Este fenômeno é conhecido como down regulativo, uma vez que a inibição dos hormônios hipofisários (FSH e LH) não se dá pela ação ovariana, mas pela ação da droga diretamente na hipófise (glândula cerebral). O mais utilizado é a goselerina, na forma de injeções subcutâneas mensais (de 3,6 mg) ou trimestrais (de 10,8 mg). O tempo de uso é de dois anos e, geralmente, a goselerina é utilizada em associação com o tamoxifeno.

Há poucos estudos clínicos que avaliam o benefício do análogo na sobrevida global da paciente e no intervalo livre de doença e há apenas um Estudo Randomizado (Zoladex Early Breast Cancer Research Association – ZEBRA) que tentou comparar o Zoladex ® (goserelina) utilizado como mono terapia, em pacientes com câncer de mama inicial e axila comprometida na pré-menopausa, com o esquema poli quimioterápico (ciclofosfamida, metotrexato e 5-fluoruracil – CMF). Não houve benefício no uso da goserelina nas mulheres com receptores hormonais positivos, em relação ao uso do esquema CMF – esquema pouco utilizado atualmente, por já haver associações mais eficazes. No grupo de pacientes com receptores hormonais negativos, a mortalidade foi significativamente maior, tendo sido interrompido o Estudo ZEBRA, após 7,3 anos de acompanhamento.

Inibidores da Aromatase: nas mulheres que já se encontram na menopausa, ocorre acentuado declínio da produção ovariana de estradiol. Desse modo, para suprir a necessidade de estrogênios, o organismo passa a produzir o hormônio perifericamente, isto é, através de uma enzima conhecida como ateromatose, pertencente ao grupo de enzimas do citocromo p450. Ela age como mediadora da conversão de andrógenos da supra-renal em estrona (o estrogênio predominante na menopausa). Esta conversão ocorre no tecido de gordura (principalmente), no fígado, nos músculos e na própria neoplasia mamária e é conhecida como aromatização. A inibição da ateromatose uma estratégia com base racional sólida, e comprovadamente eficaz, no sentido de reduzir os níveis séricos de estrógenos em mulheres na pós-menopausa. Vários Estudos Randomizados foram realizados e revelaram resultados surpreendentes, mostrando diminuição da recorrência da doença mamária, tanto local como à distância, em até 17%, quando os inibidores foram comparados ao tamoxifeno (Estudo ATAC: Arimidex, Tamoxifen alone or in Combination).Outros dois estudos randomizados mostraram aumento do intervalo livre de doença nas mulheres que fizeram uso de tamoxifeno por 5 anos e, depois, utilizaram mais dois anos de inibidor da ateromatose. Os inibidores mais utilizados são o anastrozol, o letrozol e o exemestano. Não parece haver diferença significativa entre eles, sendo o mecanismo de ação o mesmo, isto é, agem inibindo a enzima ateromatose.

Conclusão

A terapêutica endócrina no tratamento do carcinoma mamário hormônio-dependente tem evoluído, mostrando-se eficaz tanto na doença inicial, como na doença avançada e metastática. O tamoxifeno ainda permanece como a droga mais estudada, embora resultados mais consistentes de acompanhamentos prolongados sejam esperados para os inibidores da ateromatose, drogas que têm se revelado extremamente potentes. A ablação cirúrgica tem sua indicação, principalmente nas mulheres na pré-menopausa que têm indicação para o uso de inibidores da ateromatose. A ablação ovariana por radioterapia tem sido abandonada, não havendo estudos recentes que comparem sua eficácia com o tamoxifeno ou com inibidores da ateromatose.

Dra. Cynthia Netto de Barros

Ginecologista, Obstetra e Mastologista. Onco-Cirurgiã da Maternidade e Hospital Octaviano Neves, de Belo Horizonte/MG. Médica Membro da World Health Organizations, Genebra/Suíça.

Referências Bibliográficas:

  • Beatson, GT. On the treatment of inoperable cases of carcinoma of the mamma: suggestions for a new method of treatment with illustrative cases Lancet 1896; 2:104.
  • Kaufman, M; Jonat, W; Blamey, R et al. Survival analysis from the ZEBRA study: goserelin (Zoladex™) versus CMF in premenopausal women with node positive breast cancer. Eur J Cancer 2003; 39:1711.
  • Goss, PE; Ingle, JN; Martino, S et al. A randomized trial of letrozole in postmenopausal women after five years of tamoxifen therapy for early-stage breast cancer. N Engl J Med 2003; 349:19.
  • Coombes, RC; All, E; Gibson, LJ et al. A randomized trial of exemestane after two or three years of tamoxifen therapy in postmenopause women with primary breast cancer. N Engl J Med 2004; 350:1081.

Doença cardiovascular: risco, prevenção e tratamento

Fatores de risco

Os fatores de risco que podem causar o início da aterosclerose são:

  • Dislipemia ou alteração dos lipídios no sangue (LDL elevado, HDL baixo, triglicéridos altos)
  • Hipertensão
  • Tabagismo
  • Diabetes
  • Obesidade
  • Hiper-homocisteinemia
  • Dietas ricas em gorduras e colesterol

Doença cardiovascular

Níveis de colesterol HDL (o bom colesterol) alto, é um fator de risco negativo, isto é, diminui o risco de ECV.

As alterações arteriais se iniciam na infância e desenvolve-se durante a idade adulta. É uma doença silenciosa e a maioria das pessoas saberem quando ocorre o infarto ou o processo de isquemia.

Manter os níveis de lipídios no sangue: colesterol-LDL e triglicerídeos, baixo é fundamental. Uma redução do colesterol total de 10% reduz a incidência de doença coronariana em torno de 30%. É importante conhecer as frações de colesterol total, LDL e HDL, para estabelecer um bom diagnóstico.

O controle dos fatores de risco é a melhor maneira de prevenir o acidente cardiovascular, de forma que ter uma dieta cardiosaludable, fazer exercício físico, não fumar e controlar os lípidos no sangue e a hipertensão com medicação, se necessário, é o objetivo do tratamento preventivo.

Os fatores que aumentam o LDL são, o envelhecimento, a predisposição genética, níveis de estrogênio reduzidos (menopausa), entre outros. A dieta rica em gordura e a obesidade são fatores de risco que mais afetam a população atualmente.

A inatividade física é um fator de risco independente como a hipertensão ou o colesterol elevado. Realizar atividade física melhora o funcionamento do coração, reduz a aterogêneses, aumenta o colesterol bom, ou HDL, melhora a tolerância à glicose, ajuda a controlar o peso e reduz a hipertensão.

Existe uma relação positiva entre IMC (Índice de massa corporal, que é a relação entre os quilos e estatura) e o ECC, ao aumentar o IMC, ou seja, o peso, aumenta o risco de doença coronariana.

O tipo de distribuição da gordura corporal determina o risco. Uma distribuição de gordura central ou abdominal aumenta o risco cardiovascular. Recomenda-Se uma circunferência da cintura inferior a:

Perímetro abdominal máxima (cm)

Mulheres

89

Homens

102

As perdas de peso moderadas (4,5 a 9 Kg) podem melhorar o colesterol, da tolerância à glicose, reduzindo a inflamação e a pressão arterial, apesar de não se atingir um IMC ideal.

Como podemos reduzir o risco cardiovascular através da dieta?

Reduzindo as gorduras saturadas e gorduras trans:

  • As gorduras mais aterogênicas são os óleos de coco e de palma (o que na lista de ingredientes é indicado como “gorduras vegetais”), as gorduras animais e a manteiga ou gordura láctea.
  • As gorduras trans são produzidas durante o processo de hidrogenação de gorduras vegetais, e sua proporção depende da eficiência do processo de hidrogenação. As gorduras vegetais hidrogenadas são usados para aumentar a vida média dos produtos industrializados, como margarinas vegetais ou alimentos processados e aumentam o colesterol LDL.

Por isso deve consumir leite e derivados lácteos desnatados ou os queijos frescos em vez de curados. Evita a bolos e biscoitos com gorduras vegetais na sua rotulagem, busca que possuam, em seu lugar, como ingredientes, óleo de girassol ou azeite (são os óleos de uso mais comum em Portugal, mas também se pode usar o óleo de amendoim, colza, milho, entre outros).

Evita os alimentos embalados que indiquem este tipo de gordura em sua rotulagem. As coberturas de “chocolate” industriais não são mais do que gorduras vegetais saturadas com cacau, corantes e aromas. Leia no rótulo, a lista de ingredientes para ver a composição real destes produtos.

Consome carnes mais magras ou retirar a gordura visível e aumenta o consumo de peixe. Evita ou reduz o consumo de gordos, enchidos e queijos gordos.

Reduzindo o teor de gordura total da dieta:

A dieta não deve contribuir com mais de 30% da energia em forma de gordura. As dietas ricas em gorduras se relacionam com níveis mais elevados de lípidos no sangue. Utiliza diariamente entre 3 e 5 colheres de óleo por dia, racionalizar o seu uso.

O colesterol da dieta aumenta o colesterol total e o LDL, mas em menor grau que as gorduras saturadas. O nível em que o colesterol da dieta aumenta os níveis de colesterol no sangue e depende da susceptibilidade genética de cada pessoa. Assim, há pessoas cujos níveis aumentam com o aumento do colesterol dietético e outras em que não afeta.

Aumentando a proporção de gorduras mono e poli-insaturadas e w-3, em nossa dieta:

  • Consuma de preferência azeite de oliva. Use óleos para cozinhar em vez de manteigas ou margarinas.
  • Introduza na sua dieta das sementes: sementes de girassol ou abóbora, gergelim, linho. Oferecem gorduras insaturadas e gorduras w-3 e w-6.
  • Para obter gorduras w-3 na sua dieta, consuma peixe azul, 2 vezes por semana. As nozes e aveia contêm w-3 e também as sementes de soja e seus derivados (tofu, tempeh).

Aumentando a fibra solúvel e o conteúdo em antioxidantes da dieta:

  • Aumenta as porções de frutas e legumes, com um consumo diário de ambas. Escolha cereais integrais. As frutas e verduras são ricas em vitamina C, polifenóis e flavonoides, que têm propriedades antioxidantes.
  • Aumenta o consumo de fibras solúveis:Borrachas e produtos mucilaginosos: aveia, feijões (incluindo a soja), cevada, sementes de linho, goma guar.Pectinas: maçãs, morangos, cenouras, frutas cítricas (limão, laranja, tangerina, grapefruit, limão).
  • Consome frutos secos com moderação: 2-3 nozes por dia, por exemplo. A nozes te fornecem ácidos graxos insaturados w-3, fibras e vitamina E e fito nutrientes com potentes efeitos antioxidantes e anti-inflamatórios. Consome os frutos secos sem sal ou frituras adicionadas, ou seja, torrados.

Endócrino em Barcelona. Antonio Mas Lorenzo, médico, nutricionista, endócrino de Alimmenta

Endócrino para a regulação da tireoide ou doenças da tiroide

Tiroide

A tireoide é uma glândula em forma de borboleta localizada na parte central do pescoço. Produz os hormônios da tireoide: T4 ou tiroxina) e T3 ou, a enciclopédia livre. Esses hormônios desempenham um papel vital no crescimento, na regulação do metabolismo e na manutenção de grande parte das diferentes funções corporais. As alterações da tireoide são entre cinco e oito vezes mais freqüentes em mulheres do que em homens e a possibilidade de apresentar uma disfunção aumenta com a idade.

Se você está procurando um endócrino, em Barcelona, para regular a sua tiroide, entre em contato com Alimmenta.

Estudo da hipófise ou glândula pituitária

A hipófise é uma glândula situada na base do cérebro. Segrega hormonas que são encarregados de regular o funcionamento de outras glândulas endócrinas (tireoide, supra-renais e gônadas) também o hormônio antidiurética, a hormana de crescimento e prolactina. Pode ocorrer um defeito na secreção de uma ou mais destas hormônios hipofisários, tanto por excesso como por defeito. A hipofisis pode ser lugar de adenomas (tumores benignos) que podem produzir um aumento da secrecion de uma ou várias hormonas (os mais freqüentes são os produtores de prolactina e hormônio do crescimento) ou ser não-mucosa normal.

Tratamento da diabetes

Medidor de glicose

A diabetes é uma doença que implica um excesso de glicose circulante no sangue. Há vários tipos de diabetes, e as causas que a originam são diferentes. Os tipos mais frequentes na nossa sociedade são o diabetes tipo 2 e diabetes tipo 1. Além desses tipos de diabetes, nos encontramos com diabetes monogênicas (causada por defeitos em um gene específico), diabetes gestacional, diabetes de origem autoimmune em adultos, a diabetes por cirurgia pancreática, e outras. A diabetes mais comum é o tipo 2. Estima-Se que em torno de 10% da população sofre. Esta doença pode ser assintomática, e permanecer sem diagnóstico durante anos. Uma vez diagnosticada, é importante realizar um rigoroso controle em fases iniciais, já que existe uma “memória metabólica” e com isso se reduz o risco de complicações do diabetes a longo prazo. A hiperglicemia mantida produz um dano dos vasos sanguíneos e os nervos de órgãos e tecidos, como a retina, rim, coração, cérebro, pernas…

Endrocino para o tratamento da Síndrome do Ovário Policístico SOPQ

A síndrome do ovário policístico ou SOPQ é uma doença endocrinológica freqüente em mulheres em idade fértil. Os sintomas variam em cada paciente quanto à apresentação e gravidade. O mais frequente é apresentar alterações menstruais (ciclos superior a 35 dias, menos de oito períodos do ano, ausência de menstruação por pelo menos quatro meses), como consequência de um excesso de andrógenos (hormônio sexual caracteristicamente masculina, mas também presente nas mulheres) pode ocorrer um excesso de cabelo, corpo e rosto, acne, alopecia… e pode associar-se a presença de cistos nos ovários. O seu diagnóstico requer a presença de pelo menos dois deles. Apresentar uma síndrome do ovário poliquistico aumenta a probabilidade de desenvolver diabetes tipo 2, hipertension, dislipemia (alterações no perfil dos lipídios), diabetes gestacional, câncer de endométrio… Tanto o tratamento farmacológico como mudanças nos hábitos de vida (aumento da atividade física, diminuição da gordura corporal..) têm um efeito benéfico sobre esta condição.

Tratamento do hirsutismo

Devido a um desequilíbrio hormonal na produção de hormônios femininos (estrogênio) e masculinos (andrógenos), pode ocorrer uma aparição excessiva de cabelo grosso e escuro em áreas onde as mulheres não têm pêlos. A regulação da produção hormonal do paciente pode corrigir esta anomalia.

Outras patologias

O endócrino tem um papel principal no tratamento de outras doenças, como a síndrome metabólica, problemas com o colesterol ou no tratamento da obesidade. Se você está procurando um endócrino recomendado em Barcelona, ligue para 93 218 95 32

Custo das consultas de endocrinologia

Endócrino em Barcelona, Antonio Mais

O serviço de endocrinologia em Alimmenta não está coberto diretamente por nenhuma mútua ou de seguros. Se a sua apólice de saúde tem a opção de reembolso, você pode optar por essa modalidade. O custo da primeira consulta é de 60€. As seguintes consultas e revisões têm um custo de 60€.

Deficiência de Vitamina D

Procedência e metabolismo da Vitamina D

Há duas fontes dietéticas de vitamina D:

  • a vitamina D3 ou colecalciferol, de origem animal e
  • a vitamina D2 ou ergocalciferol, que se obtém de forma artificial em vegetais e é usado para enriquecer alimentos

Mais de 90% da vitamina D proveniente da formação da pele graças à ação da radiação solar (raios UVB) é a forma da Vitamina D3, ela passa pelo fígado e o rim, e finalmente se transforma o hormônio ativo.

Funções da Vitamina D

Classicamente tem sido associado ao metabolismo do osso onde atua nas células encarregadas de sua formação através da mineralização com cálcio-fósforo e formação da matriz de colágeno.

No entanto, foram descobertos receptores de vitamina D em a maioria de tecidos e células normais e tumorais (no músculo, coração, cérebro, vasos sanguíneos, mama, cólon, próstata, pâncreas, pele e sistema imune)

Níveis recomendados de Vitamina D

Ainda não há um acordo por parte das diferentes sociedades científicas a respeito da ingestão diária recomendada.

Esta varia em função da idade e, em geral, recomendam-se entre 400 e 1000 UI (10-25mcg/d) por dia para manter uma boa saúde músculo esquelética embora se desconheça ainda se esses números são suficientes para garantir os efeitos benéficos da Vitamina no resto de órgãos.

Situações de risco de deficiência de Vitamina D

  • Insuficiência renal ou hepática
  • Problemas de malabsorción intestinal (doença de Crohn, fibrose cística, submetidos a cirurgia bariátrica ou radioterapia abdominal)
  • Pacientes em tratamento com corticosteróides, fibratos
  • Tratamento para infecções por fungos, HIV, epilepsia
  • Grávidas, mães em amamentação
  • Idosos
  • Obesidade
  • Pessoas com pele escura, pouca exposição solar…

Deficiência de Vitamina D

O estudo dos níveis de vitamina D é feito através da medição de valores no sangue de Vitamina 25 hidroxi D, que apesar de não ser a forma ativa é o mais estável.

São considerados níveis desejáveis acima de 30 ng/ml.

Em Portugal, apesar de ter um clima propicia os níveis de vitamina D na população são semelhantes ou até inferiores aos descritos na Europa central e Escandinávia apresentando números baixas entre 30 e 87% da população.

A causa mais comum de deficiência de Vit D é a falta de exposição solar associado ao uso de ecrã solares de alta proteção recomendadas para prevenir o câncer de pele.

Sintomas

Se a deficiência de vitamina D é leve não costumam produzir sintomas.

Quando há um déficit franco se põem em marcha mecanismos que têm como resultado final uma perda de densidade óssea ou mineralização defeituosa. Podem ocorrer perturbações ósseas e musculares, aumento do risco de fratura e propensão a quedas em idades mais avançadas.

Tratamento

O tratamento da deficiência de vitamina D é feito através da prescrição de suplementos.

No mercado há várias apresentações de diferentes metabólitos, com variedade de dose, multivitamínicos e associados com cálcio.

Uma vez indicado o tratamento deve ser monitorada números de vitamina D.

Se você precisa de um atendimento personalizado, em Alimmenta você encontrará uma equipe de nutricionistas-nutricionistas, médicos endocrinosy psicólogos especializados em nutrição.

Disfagia: tratamento dietético

Tipos de disfagia e causas

A disfagia não é uma doença em si, mas sim um sintoma de outras doenças. Sua prevalência na população geral é entre 6-9%, mas em idosos, especialmente nos institucionalizados, aumenta até se fixar em torno de 60%. Em termos gerais podemos classificar a disfagia da seguinte forma:

  • De acordo com a origem:a Disfagia motora: por alteração ou os músculos ou as zonas do cérebro que controlam e coordenam a deglutição. Pode ser causada por Alzheimer, Parkinson, esclerose lateral amiotrófica (ELA), acidente vascular cerebral (AVC), etc., Disfagia mecânica ou obstrutiva: dá-se quando existe dificuldade para a passagem dos alimentos por causas como, por exemplo, tumores no rosto ou pescoço ou estreitamento da luz do esôfago, entre outros.
  • De acordo com a área que afeta Disfagia orofaríngea: é a dificuldade para transferir o alimento desde a bucofaringe até o esôfago. As pessoas que sofrem costumam ter salivação humana excessiva, lentidão para iniciar a deglutição, tosse, volta do alimento ao nariz, alterações na fala e é mais habitual que têm dificuldade para ingerir líquidos.A Disfagia esofágica: dá-se quando a dificuldade para engolir é o esôfago e costuma apresentar sensação de obstrução na área superior, à entrada do estômago ou dor torácica e costuma ser mais comum do que se apresentem dificuldade para ingerir sólidos.

De acordo com o tipo de disfagia que padezcamos e a causa da mesma, podemos ter dificuldade para engolir sólidos, para engolir líquidos ou para engolir ambos. Na maioria dos casos o tratamento deve ser personalizado e tratar-se de um âmbito multidisciplinar, incluindo diferentes profissionais de saúde, como nutricionistas, fonoaudiólogos e médicos.

Sintomas e sinais

Há certos sintomas ou sinais clínicos que podem fazer-nos pensar que uma pessoa pode ter a disfagia e a que devemos estar atentos, sobretudo com os mais velhos da família:

  • Presença de tosse ou obstrução na garganta frequente depois de comer ou beber.
  • Mudanças na qualidade da voz (voz aguda, rouquidão, etc.)
  • Dificuldades respiratórias ou na fala postingesta.
  • Dificuldades para controlar as secreções salivares ou o bolo alimentar da cavidade oral e babando frequente.
  • Atragantamientos frequentes.
  • Enlentecimiento do tempo dedicado à comida.
  • Frequentes infecções respiratórias ou febre sem causa aparente.
  • Desinteresse por comer ou rejeição a alimentos, que antes se faziam de forma habitual, por medo de asfixia.

Consequências

Pode ser que se pense que a disfagia pode ser chateado só na hora de ingerir o alimento, mas vai mais além da simples incômodo e que pode ter consequências graves, como:

  • Atragantamientos graves.
  • Infecções respiratórias recorrentes e / ou graves, pela passagem do alimento para as vias respiratórias.
  • Desnutrição ou desidratação causada pelo medo de beber ou comer aqueles alimentos que nos causam problemas e que podem limitar a dieta gerando perda de peso e fraqueza muscular.

Medidas gerais

Para melhorar os sintomas da disfagia e evitar as complicações associadas, podemos tomar uma série de medidas durante as refeições e após elas.

Durante a refeição

  • Há que procurar um ambiente sem distrações enquanto se come. É melhor que se centre na comida e menos a televisão ou a rádio. Também deve evitar falar enquanto se come.
  • A pessoa que sofre de disfagia deve comer com as costas retas e o mais esticado possível.
  • Sempre que engula o alimento e tentar colocar a cabeça inclinada para baixo, para evitar que o alimento passe para as vias aéreas. Pode ser que a piada (vídeo educativo indicar alguma outra posição mais específica a que terei de fazer cada vez que você coma ou beba.
  • Se você precisa de ajuda para comer, a pessoa que está ajudando a ser colocado à altura de seus olhos ou por baixo, para evitar que levante a cabeça ao engolir.
  • O tempo dedicado à comida tende a enlentecerse e, portanto, deve-se dar o tempo adequado para a pessoa que está comendo, mas não é adequado prolongar a comida por mais de 30 minutos e parar de se a pessoa está cansada.
  • É aconselhável que a pessoa que sofre de disfagia coma acompanhada por se ocorrer algum atragantamiento. Se isso acontecer, não se devem ingerir líquidos. O ideal é inclinar-se para frente e tosse. Uma vez que você tenha parado a tosse, se deve engolir várias vezes para retirar os restos de alimentos e beber água ou líquidos adaptados a textura correta.
  • Você deve dar de comer pequenos volumes, assim, que, se for necessário, você pode usar uma colher de sobremesa e vigiar que foi engolido todo o alimento antes de introduzir a outra colher.
  • Recomenda-Se não usar canudos ou seringas já que a colher apoiada sobre a base da língua estimula a deglutição.

Após as refeições

  • Não deitar-se até ter passado 30 ou 60 minutos após a refeição para evitar que a comida suba para cima e possa aspirar-se e passar para as vias aéreas.
  • Não deixar restos de comida e manter uma boa higiene bucal.

Medidas nutricionais

As medidas nutricionais têm que ser destinadas a obter o correto aporte hídrico, energético e de nutrientes. Para eles, temos de procurar o volume, a textura e a temperatura adequada dos alimentos e ter em conta que a pessoa também devem desfrutar da comida, pelo que há que cuidar também a aparência e textura dos mesmos.

  • Fazer várias refeições e de pequenos volumes.
  • Fazer refeições nutritivas e uma vez que, geralmente, não aceitam grandes pratos.
  • Evitar alimentos que podem ser de difícil manuseio na hora de engolir:Alimentos pegajosos, como o chocolate, o mel, os doces ou banana.Alimentos fibrosos, como aspargo, abacaxi ou a alcachofra.Alimentos com sementes, espinhos ou ossos.Alimentos de casal texturas, ou seja, que ao ser masticados libertam um líquido, como a laranja, as ameixas, a sopa de macarrão, pães molhados no leite, alimentos sólidos com molhos líquidos, etc. Alimentos muito secos que ao ser masticados possam sair pela boca e ser difíceis de lidar, como o pão ou os frutos secos.
  • O médico ou a piada (vídeo educativo indicar-nos-á a consistência adequada dos alimentos, que pode variar com o tempo, e seguindo essas dicas, temos que:Adaptar a consistência dos sólidos, que, dependendo do tipo de disfagia pode ir desde triturados homogêneas a dieta mole, ou seja, alimentos inteiros de fácil mastigação.Adaptar a consistência dos líquidos ou purés, tal como nos tenha indicado. A consistência depende da viscosidade dos alimentos e costuma variar entre líquido, mel, néctar ou pudim. Esta se pode obter com espessantes comerciais que nos ajudarão a dar a textura adequada.

Diferenças alimentares entre mulheres e homens atletas

Neste mês de Junho, Vanessa Rus e Sara Martinez, nutricionistas esportivos, publicou um artigo no último número da revista Sport Life sobre as diferenças que há na alimentação de mulheres e homens atletas. Embora a base da alimentação em ambos os casos é semelhante, as pequenas diferenças existentes aumentam ao praticar esporte e exigir uma maior energia e outros nutrientes específicos.

Nutrição e desempenho esportivo

A nutrição é um fator determinante do sucesso no desempenho desportivo. Assim, existem dois pontos-chave para a alimentação de todo atleta: cobrir suas necessidades energéticas e planejamento para as diversas refeições ao longo do dia, tendo em conta, também, os horários de treino.

As necessidades energéticas não dependem apenas do sexo do atleta, desde que há mais fatores que entram em jogo: o peso, o tamanho, a idade, o índice metabólico ou taxa metabólica basal, bem como o tipo, a freqüência, a intensidade e duração do treino ou prática esportiva.

É importante ter em conta que os atletas de elite que realizem treinamentos de longa duração, como, por exemplo, fazer vários exercícios em um mesmo dia, o gasto calórico pode chegar a atingir entre 150 a 200 kcal/kg (chegando a ultrapassar os 45 kcal/kg de peso corporal ao dia recomendadas), ou seja, cerca de 7.500 a 10.000 kcal em algumas competições. Como é de se esperar, o ritmo acelerado do dia-a-dia, compromete-se o consumo de alimentos em intervalos regulares. Isto leva a que muitas vezes a ingestão que realizam os atletas é inferior ao que deveriam, e muitas vezes não se traduz em uma diminuição do peso corporal. Isto se deve a que o corpo, ao receber uma ingestão menor do que a necessária, reduz seu gasto calórico em repouso, com o fim de manter o seu peso. No entanto, não significa que esteja recebendo as calorias necessárias.

Além disso, de acordo com vários estudos realizados com atletas tem-se observado que depois de um esforço físico ou treinamento, muitas vezes, a fome diminui. Por isso, é importante ter em conta que, na ocasião, para uma nutrição ideal, você deve comer sem ter aquela sensação de fome. Especificamente, um estudo realizado com atletas femininas (Souza e Cols, 2004), mostrou uma longa trajetória de ingestão deficitária em hidratos de carbono e energia. Esta situação põe em perigo o sistema imunológico e a capacidade reprodutiva, entre outras implicações, tal como se explica mais adiante a tríade do atleta.

Principais Nutrientes como fonte de energia

O tipo e intensidade de exercício físico realizado determinará os requisitos dos diferentes macronutrientes (carboidratos, gorduras e proteínas), em função das vias metabólicas utilizadas durante o exercício.

Não obstante, com base no percentual de energia aportado por cada um dos diferentes macronutrientes, são os hidratos de carbono os principais, seguidos de gordura e, por último, as proteínas.

  • Hidratos de carbono devem ser a principal fonte de energia para o atleta, representando em torno de 50-60% do aporte energético total. As principais fontes são: cereais (arroz, quinoa, aveia…) e seus derivados, a batata, o pão e as frutas. Em função do desporto praticado os requerimentos serão maiores ou menores. Por exemplo: em planos de exercício moderado em que a duração seja de 1 h por dia, aproximadamente, a dieta deve fornecer entre 5 e 7 g/kg peso corporal/dia, enquanto que em esportes de resistência aeróbica, em que os treinos representem entre 1h e 3h a uma intensidade moderada-alta, a contribuição deve aumentar até 7-12g/kg peso corporal/dia. Enquanto que no caso de praticar exercícios extremos de moderada – alta intensidade e longa duração (>4-5h), como por exemplo, a Titan Desert a contribuição varia ao 10-12 g/kg peso/dia.
  • Gorduras: deverão levar em torno de 25-30% do aporte calórico total. É recomendável priorizar as gorduras monoinsaturadas e poli-insaturadas, pelo seu poder anti-inflamatório e de prevenção cardiovascular. Estas são encontrados principalmente em peixes gordos, óleo de oliva, abacate, sementes de abóbora, girassol ou de linho, e os frutos secos como as nozes. Tanto em homens como em mulheres, deve-se garantir um aporte mínimo de gordura para um bom funcionamento metabólico e hormonal.
  • Proteínas: é imprescindível que sejam de alto valor biológico para garantir uma boa recuperação muscular. As proteínas devem fornecer em torno de 10 a 25% do aporte energético total diário. As fontes principais são: os ovos, a carne, o peixe, o leite e seus derivados. Também são fontes ricas em proteínas, alimentos de origem vegetal como as leguminosas, frutos secos e derivados da soja como o tempeh, tofu ou soja texturizada.

Os fatores que influenciam as necessidades proteicas dos atletas são a idade, o sexo, a massa magra, o nível de condicionamento físico, a rotina e a fase de treinamento. Assim, as necessidades proteicas dos homens tendem a ser superiores às das mulheres devido a apresentar maior percentual de massa muscular. Em referência ao tipo de exercício, para os atletas de resistência, recomenda-se entre 1,2 a 1,4 g/Kg peso corporal/dia, enquanto que para os treinos de potência aumentam as necessidades de 1,2-1,7 g/kg peso corporal/dia. Podendo aumentar até 2g/kg peso corporal/dia.

O que acontece com a regra?

Outra das situações fisiológicas que têm as mulheres, diferentemente dos homens, é o ciclo menstrual. A menstruação não é uma contra-indicação para a hora de praticar esporte, mas sim deveis ter em conta que ao longo do ciclo menstrual das mulheres sofrem mudanças hormonais, que afetam o desempenho esportivo. Portanto, depende da fase hormonal que estejais, a forma de treinar e alimentar-te, bem como os resultados serão diferentes.

A Fase Folicular compreende desde o dia 1 ao 14 após a menstruação. Nesta fase ocorre: uma maior sensibilidade à insulina (com o qual se procedem melhor os hidratos de carbono) e uma maior utilização de glicogênio para obter energia. Além disso, o metabolismo cai. Ao utilizar mais glicogênio (para a obtenção da energia de que precisamos na prática de esporte), e, menos gordura, será imprescindível a ingestão de carboidratos suficientes.

A Fase denominada terapia de reposição hormonal (ovulação), vai desde o dia 14 ao 28 após a menstruação. Nesta fase, em contrapartida, ocorre um leve aumento no metabolismo, se perde a sensibilidade à insulina e aumenta o uso de gordura para fornecer energia ao corpo.

Nos dias de menstruação, aumenta a nossa Frequência Cardíaca, Temperatura corporal e a pressão arterial. A perda de sangue e conseqüente perda de hemoglobina, que provoca uma diminuição da capacidade do corpo na hora de transportar oxigênio para os músculos. Portanto, diminuem as possibilidades de trabalho do organismo, bem que nesses dias é recomendável não realizar exercícios que nos levem a elevados consumos de oxigênio. Além disso, você pode sentir maior fadiga e irritabilidade. Por tudo isso, esta será a semana de realizar uma atividade mais suave, dependendo sempre do caso particular de cada uma e suas limitações. É conveniente não deixar o exercício, já que este produz a libertação de determinadas endorfinas que nos ajudarão a reduzir as dores causadas pela menstruação, bem como a manter um bom humor e gasto calórico.

Nos dias anteriores à menstruação, no final da fase lútea, aumentam os desejos. Isso ocorre porque caem os níveis de estrogênio e progesterona. Se você passa, não pense que você é um caso isolado, acontece à maioria. Para estes momentos, tentar não sucumbir à tentação. Você pode comer frutas (as que são mais doces são uma boa opção) ou biscoitos com algum alimento proteico (peru, presunto cozido, nozes, queijo fresco…), isso lhe dará a sensação de saciedade. Não se pular nenhuma refeição, tenta comer a cada 3 horas, assim não dá tempo para que apareça a fome. Em momentos em que precisar acalmar a ansiedade com um alimento mais doce, pode optar pelo chocolate com um percentual elevado de cacau, já que-te-á uma maior quantidade de antioxidantes em comparação ao resto de variedades.

Necessidades nutricionais especiais em mulheres atletas

As mulheres têm necessidades diferentes dos homens também o que há a de acordo com o que a vitamina e mineral. Hoje, falaremos de três deles: o Ferro, o Cálcio e o Ácido Fólico.

O ferro

O ferro é um dos elementos mais abundantes no corpo e é essencial para a realização de diversas funções biológicas.

O ferro desempenha um papel fundamental no transporte de oxigênio, já que é necessário para a formação da hemoglobina, a proteína de transporte de oxigênio, que é crítica para a capacidade aeróbica. Também é necessário para a função ótima de muitas enzimas oxidativas que afetam o metabolismo intracelular.

Existem evidências que sugerem que o exercício afeta os níveis de ferro e vice-versa, um baixo nível de ferro pode afetar negativamente o desempenho físico.

As mulheres de 19 a 50 anos de idade têm uma quantidade diária recomendada de ferro de 18 mg/dia. Na mulher atleta estas recomendações podem aumentar a 30 mg/dia, devido às perdas do mineral através da transpiração, as micro lesões que geram o exercício físico e a eliminação de sangue a nível intestinal (especialmente em mulheres que praticam esportes de fundo).

Quais são as fontes alimentares de ferro? De origem animal: carne vermelha (vaca, cavalo ou boi), gema de ovo, frutos do mar, aves e produtos de miudezas (rim, fígado…). De origem vegetal: cereais integrais, os legumes, as verduras de folha verde-escura (grelos, couve, folhas de beterraba, espinafre…), os frutos secos, fruta seca, as sementes (especialmente as de abóbora) e os produtos fortificados como alguns cereais de pequeno-almoço ou algumas bebidas vegetais. O ferro animal, é absorvido muito mais que o ferro vegetal.

As dietas vegetarianas mal planejadas, o esporte de fundo, e a menstruação, são fatores de risco das mulheres para desenvolver uma deficiência de ferro (anemia ferropénica), por isso, se você está em um ou mais destes grupos, toma consciência do ferro que consome.

O cálcio

O cálcio é o mineral mais abundante do organismo. Aproximadamente 1% do cálcio corporal será utilizado na contração muscular, enquanto que 99% se encontra em nossos ossos e dentes. Ou seja, o cálcio é um dos principais minerais responsáveis por manter a densidade do osso. Na idade adulta começa a perder-se a força dos ossos, processo que se acelera a mulher ao reduzir os níveis de estrogênio (hormônio que participa no metabolismo ósseo). As atletas com grandes cargas de treinamento e irregularidades menstruais (se traduzem em baixos níveis de estrogênio) devem prestar uma atenção especial ao aporte de cálcio., já que o desgaste dos ossos pode causar o chamado “fraturas de estresse”.

Os requerimentos de cálcio em adultos são de 800-1000 mg/dia, podendo aumentar em até 1.500 mg/dia em mulheres atletas, já que a atividade física aumenta a massa óssea e o conteúdo mineral.

Por tudo isso, a sua alimentação deve conter alimentos ricos em Cálcio, tais como: laticínios (leite, queijo, iogurte), bebidas vegetais ricas em Cálcio, marisco, peixe, nozes, sementes, legumes, cereais integrais enriquecidos, alguns legumes (brócolis, repolho, couve, folhas de repolho, alho-porro).

Nota! Não se esqueça de vitamina D, já que esta vitamina lipossolúvel ajuda a fixar o cálcio nos ossos. Suas fontes alimentares são: o peixe, os ovos, laticínios integrais, bebidas vegetais enriquecidos com manteiga. Mas, acima de tudo, garante uma correta exposição ao sol sem proteção solar, de 20 minutos, no mínimo, 3 vezes por semana.

O Ácido Fólico

O Ácido Fólico (vitamina B9) é um nutriente essencial para o organismo, especialmente por ser usado no corpo para: colaborar na regeneração muscular (criação de células vermelhas do sangue) em produzir e manter a estrutura do DNA, e também para prevenir o aparecimento de doenças como a anemia.

Em atletas, o ácido fólico tem um papel muito importante para reparar e fazer crescer as células musculares, resultando em um componente importante para alcançar um ótimo desempenho esportivo. Além disso, pode atuar como um potente agente antioxidante e combate os danos causados pelos radicais livres que são gerados no corpo de um atleta.

A quantidade diária recomendada de ácido fólico é de 200 mcg, sendo para os atletas, uma dose que pode oscilar entre os 800 e 1200 mg ao dia. O ácido fólico não pode ser sintetizado no corpo, para que a sua obtenção deve ser realizada através de fontes dietéticas. Quais são essas fontes? Os legumes de folha verde, legumes, nozes, sementes de girassol, abacate, cereais fortificados, gema de ovo, peixe branco e azul, peixe, marisco e produtos de miudezas.

IMPORTANTE! Embora os requerimentos de alguns minerais e vitaminas estão aumentados em mulheres atletas, ao ter recebido também as necessidades energéticas, isso facilita cobrir os requerimentos. Ou seja, ao comer mais, já conterá, também, mais macro e micronutrientes, desde que seja uma ingestão bem planejada.

Como evitar a tríade da atleta?

Algumas meninas que fazem esporte ou exercício físico de forma intensa, estão expostos a sofrer de um distúrbio conhecido como “tríade da atleta” (também conhecido como “tríade da atleta”). Esta situação afeta as mulheres e é uma combinação dos três seguintes doenças: doenças do comportamento alimentar, amenorreia e osteoporose. Um atleta pode ter um, dois ou os três componentes da tríade. Sem tratamento, e de acordo com que idade acontece, as consequências podem ser muito graves e irreversíveis, como a perda de força dos ossos, danos em órgãos devido à falta de nutrientes, perda excessiva de peso, ausência ou irregularidade na menstruação, fadiga, fraturas por estresse…

Para evitar este problema, é muito importante ingerir a quantidade suficiente de calorias para fazer frente às demandas de energia que envolve a prática esportiva que executam. Seguir uma dieta equilibrada, ter hábitos alimentares saudáveis e fazer exercício de forma moderada, são essenciais. Lembre-se que uma alimentação adequada permite otimizar o rendimento físico e contribui para melhorar os resultados desportivos. Nunca fazer uma dieta muito restritiva pode se beneficiar, uma baixa disponibilidade energética influencia negativamente na saúde óssea de atletas, quer diretamente, quer por um desequilíbrio hormonal em situação de amenorreia.